Rapport sur les CH&U

LA CONFERENCE DES DOYENS ANALYSE LE RAPPORT GIRAUD SUR LES CH&U.

La Conférence des doyens des facultés de médecine a lu avec intérêt le rapport du sénateur Giraud sur les Centres Hospitaliers et Universitaires. Elle constate avec satisfaction que le rapport a bien intégré la triple responsabilité exercée par les directeurs généraux et les présidents de CME d’une part, les doyens d’autre part (p.3) dans la mise en oeuvre des missions du CH&U. En outre, le rapport indique sous le terme de "réveil des CHU" la force de proposition des trois conférences (directeurs généraux, doyens, présidents de CME) qui, par leur concertation régulière et en particulier lors de leurs Assises ont montré la volonté des CHU&U de sortir de leur isolement.. Les Assises hospitalo-universitaires qui réunissent les responsables des CH&U tous des deux ans sont devenus un lieu d’expertise et de proposition pour améliorer le fonctionnement des CH&U dans leur triple mission de soins, d’enseignement et de recherche.

La Conférence regrette que le rapport n’ait pas fait mention de la recherche fondamentale qui à côté de la recherche clinique s’inscrit dans la recherche biomédicale des Centres Hospitaliers et Universitaires. A ce sujet la conférence note avec satisfaction la critique faite à l’égard de la mission IGAS-IGAENR qui "s’est risquée" à faire une classification des CHU en fonction de leur potentiel de recherche en se fondant sur le nombre d’unités INSERM sans rapporter par exemple la capacité de recherche au nombre d’enseignants-chercheurs et en ignorant les équipes d’accueil soutenues par le ministère de la recherche. Il n’en reste pas moins que cette classification rudimentaire n’a fait que refléter le poids démographique des villes sièges de CHU et a hélas entraîné une diminution drastique des financements "MERRI" pour les CHU des villes de taille moyenne qui se sont trouvés ainsi sanctionnés sans la moindre "étude objective complémentaire ou contradictoire" (p. 26 et p. 57).

La Conférence des doyens note par ailleurs que le rapport Giraud se prononce pour la stabilité du nombre de CH&U : leur diminution altèrerait gravement les capacités de formation des facultés de médecine alors même que le numerus clausus a été régulièrement relevé pour répondre à la baisse de la démographie médicale (p.26). Depuis cinq ans, ils ont dû s’adapter, à moyens quasiment constants, à une hausse très importante de leurs effectifs. Cet effort de formation des CH& U concerne non seulement la médecine mais aussi les études de sages- femmes, de certaines professions paramédicales mais aussi les odontologistes et les pharmaciens.

Concernant la labellisation universitaire, la conférence s’étonne que le rapport hésite à distinguer "dans les CH&U les services ou unités fonctionnelles qui auraient le label universitaire de ceux qui ne l’auraient pas" (p.27). Quelque soit la difficulté de la tâche, la Conférence des doyens continue de penser en cohérence avec le concept même de Centre hospitalier et Universitaire que seuls les services assurant des missions de soins, d’enseignement et de recherche doivent avoir la labellisation "HU" . Les conventions de structure décrivant les CH&U doivent lister les services répondant à ces missions et il serait périlleux de donner aveuglément le label universitaire aux pôles d’activité sans une analyse précise du respect des conditions qui fondent le CH&U. Par ailleurs la délégation de gestion des pôles qui est une délégation financière ne relevant que de la gestion strictement hospitalière et faisant d’ailleurs l’objet d’une décision du directeur général (article 5 de l’ordonnance 2005-406 du 2 mai 2006 et article L 6145-16 du code de la Santé publique). Cette délégation financière "hospitalière" de gestion n’a donc rien à voir avec la labellisation universitaire des structures du CHU.

La Conférence des doyens est satisfaite de l’intérêt porté par le rapport aux mutualisations inter- régionales des forces des CHU telles qu’elles se sont organisées dans le Nord, dans l’Ouest, dans le Grand Ouest d’autant que ces collaborations ont été instituées à l’initiative commune des directeurs généraux, des doyens et des présidents de CME (p.28).

La Conférence des doyens se félicite de l’intérêt porté par le rapport au Haut Comité Hospitalo- Universitaire (p. 31) dont elle a à de nombreuses reprises sollicité la convocation. Il est sidérant de constater que cette instance pourtant créée en 1992 n’a jamais été réunie et n’a jamais été sollicitée pour accompagner la profonde politique de réforme mise en place dans les CHU. Il conviendrait effectivement et enfin comme le précise le texte du sénateur Giraud de redéfinir "le statut, la composition et les missions" de ce Haut Comité qui, mieux sans doute que la multiplication des rapports pourrait être la cellule de veille nationale des Centres Hospitaliers et Universitaires.

La Conférence des doyens ne peut qu’approuver la nécessaire harmonisation des différents projets et contrats hospitalo-universitaire et universitaires qui concourent à la mise en oeuvre des missions des CH&U : projet d’établissement, contrat d’objectifs et de moyens, contrat quadriennal. Il faut par ailleurs remarquer que les contrats quadriennaux des Universités commencent à comporter un volet "Santé" associant le directeur général du CHU. Cette disposition ne peut être amenée qu’à se généraliser à toutes les Universités disposant d’une UFR de médecine ou d’odontologie (p.31).

Concernant la nouvelle gouvernance, une collaboration étroite du directeur général, du président de CME et du doyen est effectivement nécessaire (p 43). Concernant les pôles d’activité qui rappelons-le correspondent à une logique de gestion, la Conférence des doyens confirme comme indiqué dans le rapport son attachement au maintien de structures, qu’il s’agisse de services ou unités fonctionnelles, permettant le maintien de l’identité des disciplines, donc de l’identité universitaire au sein des pôles (p 44). Toute tentative d’évolution vers des structures médicales indifférenciées comme par exemple regrouper tous les lits de médecine dans un "pôle"en les individualisant en hôpital de jour, hôpital de semaine, court séjour, soins de suite dans une logique qui ne tiendrait pas compte des disciplines et des familles disciplinaires altèrerait gravement la mission d’enseignement des CH&U.

Concernant la triple mission "quasiment impossible" de soins, d’enseignement et de recherche à laquelle il faudrait ajouter la mission "médico-administrative" (p 44), la Conférence des doyens rappelle l’obstination qu’avait mise le législateur à préciser que ce sont non pas les hommes mais « les services du centre hospitalier et universitaire qui fonctionnent à plein temps pour les soins, l’enseignement, la recherche »i , « sans essayer de faire » (pour chaque hospitalo-universitaire) « un partage du temps qui doit être consacré à l’une ou l’autre de ces trois formes d’activité »ii. Ce partage de temps devait être défini dans des tableaux de service dont les projets devaient être soumis à l’approbation d’une commission comprenant « le doyen de la faculté, un PU-PH élu, le président de la CME et le directeur général » iii. C’est pourquoi d’ailleurs le décret iv qui définit le statut des personnels enseignants et hospitaliers des CHU constate bien l’exercice conjoint de « fonctions hospitalières et universitaires », voire de tâches de gestion sans fixer la moindre règle concernant la répartition de ces tâches. Il serait d’ailleurs temps une fois pour toutes d’utiliser la souplesse de l’ordonnance de 1958 pour dire clairement que la répartition des missions peut légalement être différente d’un hospitalo-universitaire à l’autre et que cette répartition peut évoluer dans le temps tout au long de la carrière des hospitalo-universitaires.

Le rapport Giraud décrit ensuite les difficultés qui ont pu apparaître dans la définition des missions respectives des présidents d’université et des doyens. Les doyens n’ont pas de remarque à formuler sur l’analyse des rôles des uns et des autres telle qu’elle est exposée dans le rapport. La conférence tient seulement à rappeler les points suivants : 1. La mission d’enseignement dans les CH&U est bien indissociable des missions de soins et de recherche et elle est sous la responsabilité comme le note le rapport, du président de l’université et du doyen. 2. Seuls constituent un CH&U l’hôpital et la Faculté de médecine (et:ou d’odontologie et bientôt et/ou de pharmacie). C’est parce que ces facultés (ou UFR) sont des composantes de l’Université dont elles font partie intégrante que l’ensemble formé par l’hôpital et ces facultés s’appelle un CH&U. Il s’ensuit qu’il ne peut y avoir de CH&U dans un site doté d’une Université qui ne disposerait pas d’UFR de Santé. C’est donc bien l’existence d’une Faculté de médecine qui constitue la condition nécessaire et suffisante à l’existence d’un CHU. 3. Cette constatation ne constitue en aucun cas un "enfermement" des facultés de santé, toujours soucieuses de voir le CH&U dont elle font partie établir des liens avec d’autres composantes des Universités. Aujourd’hui et sans incantation un nombre important d’équipes de recherche, des masters, des écoles doctorales regroupent des hospitalo- universitaires et des enseignants chercheurs de Science, de Sciences humaines mais aussi de Droit et Sciences sociales, d’économie, et même de Lettres. Mais ces composantes des universités ne font pas pour cela partie du CH&U. 4. Malgré la perte toute récente (1984) de leur personnalité morale, les Facultés de médecine relèvent d’un statut dérogatoire décrit dans l’article 32 de la Loi Savary et qui donne légitimité au doyen pour signer avec le directeur général la convention de structure du CH&U, convention soumise à l’approbation du Président de l’Université. De même est-il logique que cette article 32 prévoie aussi que les personnels hospitalo- universitaires, exerçant leur mission à l’intérieur des CH&U leur soient directement affectés après négociations menées avec le ministère à l’intérieur des instances du CH&U. C’est d’ailleurs l’opinion soutenue dans le rapport (p. 52). La Conférence tient à rappeler son attachement indéfectible à cet article 32 dont la remise en cause risquerait alors de faire renaître l’idée d’Universités médicales, ce qui actuellement n’est pas souhaité. 5. Tout en affirmant leur attachement à l’Université et aux relations qu’elles ont depuis longtemps noué avec les autres composantes de l’Université, les UFR des Sciences et métiers de la Santé sont favorables à la constitution au sein des Universités de "pôles" Santé , ce qui est conforme à la complémentarité de leur missions centrées sur la maladie et les malades.

6. Bien entendu les contrats d’objectifs et de moyens signés entre l’ARH et l’hôpital doivent comme le précisent les textes associer le président de l’Université de même que le contrat quadriennal signé entre le ministre en charge de l’enseignement supérieur et le président de l’Université doit comporter un volet Santé signé par le directeur général et le président de la CME. Concernant la formation médicale initiale et continue, les réflexions faites dans le rapport sont en cohérence avec l’analyse faite par les doyens. Les UFR de médecine souhaitent tout comme le texte du rapport s’impliquer dans l’Evaluation des Pratiques Professionnelles "en synergie avec la Haute Autorité de Santé" (p. 51).

La Conférence des doyens a apprécié l’alerte donnée dans le rapport à l’égard de la perte d’attractivité des carrières de PU-PH : le secteur privé offre aujourd’hui des conditions plus favorables ; les PU-PH ne comprennent pas l’absence de retraite hospitalière et le contraste est d’autant plus marqué que les PH ont bénéficié d’améliorations "substantielles" (p.53). La Conférence des doyens ajoute que les MCU-PH ont des progressions de carrière qui restent terriblement injustes par rapport à celles de PH. Pour autant la Conférence est en accord avec le sénateur Giraud quand il précise que les praticiens hospitaliers participant à l’enseignement doivent être justement rétribués.

La Conférence des doyens apprécie l’intérêt porté par le rapport à la recherche clinique, aux liens créés avec l’Université et les EPST pour la mise en harmonie des sites de recherches grâce au Comité de coordination en matière médicale et de santé publique (p.55).

Contatcs : Roger Gil ( doyen.medecine univ-poitiers.fr Et Bernard Charpentier ( fac.medecine kb.u-psud.fr

i Décret 60-1030 du 24 septembre 1960, premier alinéa de l’article 4 et articles 2 et 3 de l’arrêté du 21 décembre 1960. ii Circulaire du 21 décembre 1960 fixant les obligations de service des personnel enseignant et hospitalier des centres hospitaliers et universitaires, JO, 22 décembre 1960, page 11572. iii Article 5 de l’arrêté sus cité du 21 décembre 1960. iv Décret n° 84-135 du 24 février 1984, articles 1, 3, 26.