A propos du rapport du Pr Matillon sur l’évaluation des compétences professionnelles des métiers de la santé.

Les doyens de Facultés de médecine ne peuvent qu’être très sensibles au rapport de leur collègue Yves Matillon décrivant les modalités et les conditions d’évaluation des compétences professionnelles médicales. La prise de conscience de la nécessité de l’évaluation ou plutôt de la nécessaire ré-évaluation des compétences professionnelles professionnelles se fait en France de manière plus lente qu’ailleurs. D’où vient cette lenteur ? Les explications sont sans doute multiples. L’une d’entr’elles tient sans doute au caractère mythique du "diplôme" qui est toujours en France un "diplôme d’Etat" qu’il soit délivré par le ministère de l’Education Nationale pour les médecins et quelques profession paramédicales ou qu’il soit délivré par le ministère de la Santé pour la plupart des profession paramédicales.

Ainsi est-on "adoubé" docteur en médecine donc médecin ? On mourra docteur en médecine et on peut ainsi croire que l’essentiel est la non obsolescence du diplôme et non pas l’obsolescence des connaissances dans une société par ailleurs très préoccupée de la préservation de ses acquis sociaux. La "diplomation" est ainsi une reconnaissance sociétale que l’on a peine à remettre en question sauf à comprendre lentement qu’il faut dissocier diplôme et qualification et qu’on peut perdre sa qualification tout en conservant son diplôme. En somme il faut apprendre à concilier la pérennité du diplôme et la nécessaire remise en question permanent de la qualification. mais il est clair qu’institutionnellement la France constitue une exception dans l’organisation des professions de Santé. Les médecins reçoivent de l’Université un doctorat qui vaut autorisation quasiautomatique d’exercice . Le droit d’exercer n’est pas comme aux Etats- Unis soumis à une certification professionnelle initiale. La confusion opérée d’emblée entre le diplômeuniversitaire et la certification professionnelle explique la difficulté à prendre conscience de la nécessité d’une re-certification en l’absence d’une certification initiale. Notons par ailleurs qu’à contrario les professions paramédicales sont dans leur immense majorité encore exclues des universités et elles reçoivent sous le contrôle du ministère de la Santé un diplôme d’Etat…qui lui aussi n’est pas soumis à recertification.

Ainsi la certification, la recertification fondées sur l’évaluation régulière et le contrôle des compétences professionnelles nécessite une véritable acculturation. Rendre obligatoire la FMC, l’EPP, l’évaluation des compétences est une condition nécessaire mais non suffisante à l’acculturation qu’il faut appeler de nos voeux. Il s’agit maintenant d’entreprendre une démarche pédagogique de conviction afin de transformer les obligations légales en une nécessité admise.

A ce titre, le rôle des facultés de médecine doit être mieux conscientisé. Elles ont l’expérience de la Formation initiale. Elles ont une expérience significative de la Formation Médicale Continue : le riche expérience des DU et des DIU en atteste comme en atteste aussi l’implication des Hospitalo-universitaires, souvent sollicités dans la FMC et qui ne doivent pas oublier qu’ils agissent ainsi au nom des UFR de médecine où ils sont affectés. On comprend certes le rôle qui doit être dévolu à l’Ordre des médecins, aux instances professionnelles, aux CME, aux collèges, aux Sociétés savantes Mais à y regarder de près , ces instances comportent nombre d’hospitalo-universitaires. La Conférences doyens estime que ceci devrait être explicitement souligné dans le rapport du Pr Matillon en soulignant ainsi la mission transversale des Facultés de médecine à la fois dans les instances en charge de la définition des référentiels et dans celles en charge de l’évaluation des compétences. Ceci ne découle pas d’une puissance académique désuète. Les Doyens des Facultés de médecine ne méconnaissent pas le rôle qui doit être joué par toutes les instances professionnelles. Mais ceci ne doit pas faire oublier qu’au sein de l’Université les hospitalo-universitaires ont cette particularité qu’ils ne sont pas seulement les garants d’un savoir mais qu’ils sont aussi en charge d’un exercice professionnel. L’Université est un complexe composite qui, appliqué aux Facultés de médecine (mais aussi d’odontologie) signifie l’addition d’un savoir et d’un exercice professionnel. Il faut en effet se souvenir que depuis l’ordonnance de 1958, les Facultés de médecine sont à la fois des composantes de l’Université et parties constitutives des CH&U : les enseignants-chercheurs de médecine sont ainsi les seuls (avec les odontologistes) à enseigner ce qu’ils pratiquent et à pratiquer ce qu’ils enseignent. Voilà pourquoi les Facultés de médecine, représentants spécifiques et insubstituables des Universités doivent être institutionnellement impliquées dans la réflexion et la mise en oeuvre de l’évaluation des compétences.

Le rôle des collèges et des sociétés savantes comme structures d’expertises est un rôle technique indispensable dans l’élaboration des référentiels. Là encore l’agrément des services formateurs du 3ème cycle est aussi un acte institutionnel : les textes en vigueur précisent les conditions d’obtention de l’agrément proposés au niveau interrégional par les coordonnateur interrégional et les coordonnateurs locaux et l’agrément est prononcé par le préfet après l’avis de la commission d’agrément présidée par le doyen de la Faculté de médecine. La conférence des doyens, à la demande du ministère, vient d’ailleurs d’étudier avec les représentants des collèges la maquette et les contours de la quasi-totalité des DES et DESC . Il s’agit là d’une manifestation concrète du lien qui doit continuer de se structurer entre formation médicale initiale et formation continue. Il convient en effet de considérer qu’on ne peut pas faire un parallèle absolu entre Sociétés savantes et DES ou DESC ni entre Collèges et DES ou DESC.

Les Sociétés savantes répondent essentiellement à une mission de recherche à laquelle elles associent volontiers une mission d’enseignement post-universitaire. Les collèges regroupent et représentent les praticiens universitaires, libéraux et hospitaliers d’une discipline. Mais quel est le sens du mot discipline et recouvre t’il le sens des mots DES et DESC. La France détient le privilège du nombre des DES et DESC et il n’est pas sûr qu’il faille continuer d’émietter l’organisation universitaire de la médecine en tentant de la calquer sur l’émiettement des pratiques et la sur-spécialisation. En outre tous les DES et DESC ne correspondent pas à une sous-section du Conseil National des Universités (andrologie, médecine du sport) et certaines sous-sections ne correspondent à aucun DES ou DESC comme la médecine vasculaire. Face à la logique interne de certains collèges qui pensent que leur reconnaissance passe par la création d’un nouveau DES/DESC, il est bon de rappeler :
 que les DES et DESC correspondent à une qualification universitaire et que les collèges ne définissent pas les critères d’agrément ni les maquettes mais les proposent aux ministres -qu’une coordination générale doit s’exercer. Si les DES et les DESC sont aujourd’hui délivrés sous le contrôle des doyens des facultés de médecine qui président en outre les commissions d’agrément de chaque subdivision, la conférence des doyens vient pendant deux ans d’auditionner la quasi-totalité des coordonnateurs de DES et les collèges pour proposer une mise à jour des maquettes. Nous sommes en attente des décisions mais il ne devrait s’agir que d’une étape d’un travail qui a donné lieu à une concertation exemplaire avec tous les acteurs des "spécialités". C’est sur de telles bases que peut s’organiser une EPP en insistant bien sur le fait que tous les champs d’exercice n’ont pas besoin de constituer un DES ou un DESC et que chaque grande spécialité a à cerner ses champs internes : un gastro-entérologue peut faire une pratique de gastro-entérologue "généraliste" comme il peut se consacrer à l’hépatologie, à la proctologie, voire à la nutrition.

Le défi de l’évaluation des compétences est de transcender les découpages d’exercice pour cerner la réalité de chaque exercice, le champ de compétences qu’elle suppose comme le champ de performances qu’elle doit mettre en oeuvre.

Faut-il une ou plusieurs procédures de qualification ? Le rapport décline les trois procédures actuelles de qualification : l’Université pour la formation initiale, l’Ordre des médecins par ses commissions de qualification (permettant le plus souvent des requalifications et entérinant les diplômes d’Etat pour les qualifications, le Ministère de la Santé pour des autorisations individuelles d’exercice de médecins étrangers. Le rapport pose la question de l’évolution vers une structure de qualification (et de re-certification) unique . La Conférence des doyens n’y est pas opposée. S’il n’existe en effet qu’une seule structure qualifiante elle pourrait regrouper l’Université (par ses facultés de médecine), l’Ordre, le ministère de la Santé.

Un grand pas serait alors fait si après l’obtention du diplôme de docteur en médecine, cette structure qualifiante valide certes le diplôme mais indique que la qualification est accordée pour une durée de temps déterminée et sera prolongée en fonction de la nécessaire évaluation régulière des compétences.

Les Facultés de médecine sont prêtes à s’investir davantage encore dans l’évaluation des compétences mais il n’est que temps de les impliquer institutionnellement dans une mission pour laquelle elles fournissent déjà largement les ressources humaines que sont les hospitalouniversitaires.