Ethique et professions de santé

1. ANALYSE

La lettre de mission du ministre de la Santé appelait à la proposition "d’rganisations nouvelles favorisant l’exercice de la réflexion et le développement de la formation à l’éthique". Le rapport rappelle dans son introduction que "la personne malade est au coeur de l’action" des médecins et des soignants" aujourd’hui interpellés par "un monde de la Santé en souffrance".

En effet, la crise de l’autorité peut remettre en question la relation maître-élève sur laquelle se fondait le compagnonnage ; les progrès incessants de la médecine et le principe de précaution donnent la primauté à l’action aux dépens de la réflexion , les professions de santé sont désarçonnées par les nouveaux textes proclamant les droits des malades, l’exercice médical est confronté aux contraintes liées au coût grandissant des examens et des médicaments, la technique s’interpose de plus en plus comme un écran entre le malade et le monde la santé.

Les règles de Droit encadrant l’exercice de la médecine servent uniquement à réguler les relations entre acteurs et usagers du système de santé ; elles n’ont pas pour vocation d’humaniser la pratique médicale. Parler d’éthique ne peut donc se confondre avec un discours sur le légal ; c’est évoquer la responsabilité du soignant à l’égard du malade et la nécessité d’une écoute et d’un questionnement sur le sens et les conséquences des choix diagnostiques et thérapeutiques. Face au risque de dislocation qui pèse sur le système de soins dont le coût peut devenir insupportable, l’éthique doit favoriser l’attention des soignants à leurs responsabilités collectives.

Les propositions faites par les rapporteurs intéressent au premier chef les facultés de médecine puisqu’elles sont centrées sur la formation à l’éthique médicale conçue plus comme un "éveil au questionnement éthique" que comme "la transmission d’un savoir éthique".

• Dans le cursus de formation initiale

 introduction en amont de la première année d’une sensibilisation à la bioéthique en classe terminale et un stage d’été en institution médicale ou médico-sociale pour ceux qui se destinent aux carrières de Santé
 revoir à la hausse la part des sciences de l’Homme dans le volume d’enseignement du PCEM1
 introduire un entretien d’évaluation en fin de P1 et en fin de P2
 dès le P2 organiser une découverte du questionnement éthique dans les soins et la recherche et poursuivre en deuxième cycle en particulier par un réflexion intégrée à chaque module et portant sur le sens (les rapporteurs veulent probablement dire les enjeux) des examens complémentaires, des thérapeutiques et de la recherche
 créer deux séminaires de réflexion éthique, l’un pour les internes, nécessaire à la validation de l’internat, l’autre pour les chefs de clinique.

Dans la formation des formateurs et la construction de formation diplômantes

 provoquer l’émergence de "référents" en éthique médicale
 construire des DU, DESS, DEA (et donc dans la terminologie actuelle des masters) en éthique médicale ouverts aux professions de santé et aux juristes et personnels administratifs
 expérimenter la mise en place de départements universitaires d’axiologie médicale c’est à dire d’études des systèmes de valeurs

Dans le développement de la réflexion éthique

 Créer dans chaque région un Espace éthique comme centre de rencontres et d’échanges entres théoriciens (philosophes, théologiens) et praticiens (médecins et autres professions de santé), comme centre de documentation et comme observatoire régional des comportements éthiques apportant sa contribution lors des journées annuelles du CCNE. Le CCNE pourrait d’ailleurs êtres chargé de l’accréditation de ces Espaces éthiques. Les espaces éthiques fédérés nationalement pourraient d’ailleurs élaborer un document de référence destiné à toutes les professions de santé.

Assurer la présence et la prise ne compte de la dimension éthique dans les structures décisionnelles statuant sur l’organisation du système de santé extra et intra hospitalier

2. COMMENTAIRES

Il en effet capital de sensibiliser le Monde de la Santé à l’importance de la réflexion éthique conçue comme un exercice de discernement des enjeux de la recherche et des soins sur la dignité de la personne humaine. La réflexion éthique consiste donc bien à savoir repérer les conflits de valeurs suscités par les progrès de la médecine.

Si le malade est présenté dans le rapport comme un "consommateur exigeant", conforté en quelque sorte par les nouveaux textes qui décrivent ses droits, est difficile de faire du comportement consumériste du malade un moteur de la réflexion éthique du médecin. Le rapport évoque le principe de précaution dans son seul aspect négatif ("dans le doute, abstiens-toi") sans envisager son acception procédurale qui est la confrontation soigneuse avant toute décision médicale des risques et des avantages. De même le rapport ne dit rien des grands principes qui fondent la réflexion éthique, en donnant un guide procédural aux idées généreuses ("le sens de l’humain) mais dont l’application ne peut se faire sans méthodologie. Ainsi les principes de bienfaisance, de non malfaisance, d’autonomie etc.. ne sont pas évoqués.

Pour ce qui concerne les propositions concrètes

1. Nombre de lycées ont déjà mis en oeuvre en contrepoint de l’enseignement de la biologie, des débats éthiques, en particulier sur les sujets d’actualité comme la génétique, les transplantations.

2. En première année de médecine, le poids des sciences humaines n’est actuellement pas négligeable et il faut réussir le compromis qu’exige une formation scientifique de qualité et une formation en sciences humaines qui doit associer à l’éthique ce qui nourrit la réflexion "axiologique" comme l’histoire de la médecine, l’anthropologie.

3. Au cours du deuxième cycle, des enquêtes antérieures ont démontré d’incontestables préoccupations des facultés de médecine à mettre en ouvre sous des formes diverses un enseignement de bioéthique au cours des 2ème et 3éme cycle avec ouverture aux autres professions de santé. Plus difficile est sans doute la mise en oeuvre de lieux de rencontre par petits groupes pour les étudiants qui découvrent dans leurs fonctions hospitalières la souffrance, la détresse et la mort. Comme le souligne le rapport la formation infirmière a davantage développé cette approche de la réflexion éthique et qui vaut aussi soutien psychologique pour les étudiants. Il serait sans doute temps de tenter la mise en place de groupes associant infirmièr(e)s et (étudiant(e)s en médecine ou encore sages-femmes autour d’un "référent éthique" au cours des stages hospitaliers.

4. Les Espaces Ethiques constituent une sorte d’amplification des comités d’éthique qui subsistent depuis les années 1980-1990 ou qui se créent encore dans certains CHU. Ces comités d’éthique institutionnels se sont récemment groupés dans une Confédération. Si ces espaces éthiques sont conçus comme hospitalo-universitaires, ils fonctionneraient aussi comme départements universitaires d’axiologie préconisés dans le rapport car il importe sans doute de ne pas trop multiplier des instances dont les compétences s’interpénètrent.

5. Le document préconisé par les rapporteurs et qui serait destiné à tous les professionnels de santé est une idée intéressante mais il faudra savoir être novateur par rapport à tous les ouvrages de bioéthique jusqu’ici publiés et surtout par rapport à la somme des avis rendus par le Comité Consultatif National d’Ethique.

6. Il reste à souligner que le rapport Cordier permet de sensibiliser à la dimension humaniste de la médecine et que la réflexion éthique doit s’inscrire en contrepoint de l’exercice médical.

Pour la conférence des doyens

Roger GIL